Heilmittel-Richtlinie: G-BA veröffentlicht Klarstellungen

Bereits im November hat der G-BA Klarstellungen zur Heilmittel-Richtlinie beschlossen, die nun im Bundesanzeiger veröffentlicht wurden und am 21. Januar 2023 in Kraft getreten sind.

Dabei handelt es sich vor allem um Änderungen bzw. Ergänzungen in den Paragrafen 7 (Verordnungsfall, orientierende Behandlungsmenge, Höchstmenge je Verordnung) und 12 (Auswahl der Heilmittel).

Abweichung von Höchstmenge je Verordnung und orientierender Behandlungsmenge möglich

Bei Versicherten mit einem langfristigen Heilmittelbedarf sowie auch bei Diagnosen, die einen besonderen Verordnungsbedarf nach § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V begründen, können notwendige Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden. Die neue Fassung stellt nun klar, dass die im Heilmittelkatalog angegebene Höchstmenge je Verordnung und die orientierende Behandlungsmenge hierbei nicht bindend sind.

Der neu eingefügte Absatz 7 stellt die Regelungen auch für die besonderen Verordnungsbedarfe klar:

Die Diagnoseliste über besondere Verordnungsbedarfe (BVB-Liste) nach § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V enthält eine Spalte mit Hinweisen/Spezifikationen. Hier ist u. a. der Zeitraum abgebildet, wie lange nach Akutereignis (z. B. längstens 1 Jahr nach Akutereignis) eine Diagnose als besonderer Verordnungsbedarf ist. Es finden sich auch weitere medizinische Spezifikationen in dieser Spalte sowie Angaben zu Mindest- oder Höchstalter, die für die Anerkennung eines besonderen Verordnungsbedarfs relevant sind.

Bei den besonderen Verordnungsbedarfen sind Hinweise zu Akutereignis oder weitere medizinische Spezifikationen für die Ausstellung einer Heilmittelverordnung für einen Zeitraum von 12 Wochen nicht bindend. Die einzige Ausnahme stellen hier ICD-10-Codes dar, bei denen ein Mindest- oder Höchstalter in der Spalte Hinweis/Spezifikation vereinbart ist. In diesen Fällen ist eine Verordnung für einen Zeitraum von 12 Wochen nur möglich, wenn sich der Patient in der angegeben Altersspanne befindet. Bei Patienten, die das angegebene Alter unter- oder überschreiten, ist wiederum die im Heilmittelkatalog angegebene Höchstmenge je Verordnung bindend.

Für das Vorliegen eines Alterskriteriums ist der Zeitpunkt der Ausstellung der Verordnung (Verordnungsdatum) maßgeblich.

Grundsätzliche Begrenzung bei Massagetherapie sowie standardisierten Heilmittelkombinationen

Die Ergänzung in § 12 dient der Klarstellung, dass Maßnahmen der Massagetherapie gemäß § 18 Absatz 2 Nummer 1 bis 6 und standardisierte Heilmittelkombinationen gemäß § 25 regelhaft auf 12 Einheiten im Verordnungsfall begrenzt sind, sofern im Heilmittelkatalog nichts Abweichendes bestimmt ist. Folglich gilt diese Begrenzung auch in den Fällen, in denen eine Verordnungsmöglichkeit von 12 Wochen besteht, also im Bereich von langfristigem Heilmittelbedarf und besonderem, Verordnungsbedarf. Mit Blick auf die Vorgaben des Heilmittelkatalogs besteht zum Beispiel eine Begrenzung der Verordnungsmenge auf 12 Einheiten im Verordnungsfall für die Diagnosegruppe „EX“. Die Begrenzung gilt beispielsweise nicht für die Diagnosegruppe AT oder SO1.

Den vollständigen Beschlusstext des G-BA finden Sie hier
Die Heilmittel-Richtlinien sowie die Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf und zu besonderen Verordnungsbedarfen finden Sie hier